片頭痛

頭痛問診票

当クリニックでは、頭痛の診察において質問・確認すべき特定の項目を集約した頭痛問診表を使用しています。頭痛問診表を使用することにより、的確な頭痛の診断に役立つためです。また頭痛問診票以外にも頭痛の重症度を評価するための以下のようなスコアリング（点数化）ツールがいくつか存在し、当クリニック頭痛外来で採用しています。

HIT-6（Headache Impact Test）

6つの質問で構成されており、1分以内に回答できる評価法です。最近4週間の頭痛の強度・日常生活への影響・社会生活への影響・頭痛による精神的負担などの質問に対して、各々5つの選択肢が設けられています。それぞれの選択肢に点数が付加されており、合計点数が56点以上の場合には頭痛による日常生活への支障が大きいと判断されます。

MIDAS（Migraine Disability Assessment）

※出典：一般社団法人 日本頭痛学会

過去3か月間の頭痛における日常生活への支障度を評価する、自己記入式の簡便な質問票です。日常生活を仕事・学校、家事、余暇の3つの領域に分類して質問を設定しています。頭痛全般に有用なツールであり、日本を含む各国で翻訳され、信頼性・妥当性が検証されています。各質問の合計日数をもとにスコア化し、支障度をI～IVの4段階に分類します。点数が高いほど支障度が高く、グレードIII（11スコア）以上で生活支障度は中等度以上と判断され、治療の対象となります。

MIBS-4（4-item Migraine Interictal Burden Scale）

片頭痛の発作間欠期（頭痛のない日）の支障度を評価することができるスコアリングツールです。過去4週間における4つの質問項目についてそれぞれ6段階で自己評価し、合計点数によって支障度を評価します。

発作間欠期の支障度とは？

「頭痛があるときにつらいのはわかるけど、頭痛がないときにも支障が出るの？」と思われるかもしれません。片頭痛が頻繁にある方は、実は頭痛が起こっていない日にも「次いつ突然またあのつらい頭痛がくるかわからない」と感じているのです。そしてそのために家族や友人との約束を避けるようになり関係性が悪化してしまったり、外出を控えるようになってしまったりするケースが多々あるのです。そうしたことは頭痛発作そのものによる苦痛ではなく、頭痛がないにもかかわらず被っている苦痛であるととらえることができます。こうした頭痛発作そのもの以外による支障度についても評価し、そして改善を図っていくことが頭痛治療の重要な一面でもあります。

出典：日本イーライリリー株式会社 2023年09月20日 片頭痛発作がない時（発作間欠期）に関する患者と医師への意識調査結果発表

＜経口薬＞プロプラノロール

●インデラル錠10mg β遮断薬

β遮断薬は主に高血圧、冠動脈疾患、頻拍性不整脈の治療薬として使用されますが、片頭痛予防薬として古くから使用され2010年3月に片頭痛予防薬として保険適用が認められました。その作用機序・薬理学的根拠はいまだに明確にされていない部分も多いですが、末梢血管や自律神経へのβ遮断作用だけでなく、動物実験では前兆の原因である皮質拡延性抑制CSDを抑制することが知られています。
投与量は20～30mg/日から開始し、効果不十分の場合には60mg/日まで徐々に増量することができます。
忍容性が高く重篤な副作用が少ないため片頭痛予防薬として積極的に使用が推奨され、特にβ遮断薬という特性から高血圧や冠動脈疾患の既往のある方では第一選択薬として使用が勧められます。
喘息の方では使用できません。
急性期治療薬であるリザトリプタン（マクサルト）との併用ができません。
妊娠中にも比較的安全に使用できることが大きな特徴であり、頭痛が重度のため妊娠中でも予防療法が必要な場合に選択肢として検討することができます。

＜経口薬＞バルプロ酸

400～600mg/日の服用が勧められます。
片頭痛治療における至適血中濃度は21～50μg/mLであり、バルプロ酸の使用中は定期的に血液検査を行い血中濃度を測定します。
バルプロ酸は予防薬のなかでは片頭痛の改善効果が比較的高いと考えられていますが、胎児の催奇形性のリスクがあるため、妊娠可能年齢の女性に対しては第一選択とはなりません。妊娠中のバルプロ酸の使用は禁忌です。
小児の片頭痛に対するバルプロ酸の投与は、生活支障度が高く他の薬剤が無効の場合、脳波上にてんかん波がある片頭痛（あるいはてんかん関連頭痛）に限定し、かつ慎重に治療を行うことが勧められます。
バルプロ酸以外の抗てんかん薬については、片頭痛予防薬としては日本では適応がありません。

＜経口薬＞アミトリプチリン

●トリプタノール錠10　三環系抗うつ薬

片頭痛の病態にはセロトニンやノルアドレナリンなどの神経伝達物質の関与が示唆されており、抗うつ薬は中枢神経系でこれらの物質の濃度を高めることで、抗うつ作用だけでなく鎮痛作用を発揮すると考えられています。また片頭痛予防薬としてのアミトリプチリンの使用は、抑うつ状態の共存の有無に関わらず有効です。
アミトリプチリンによく認められる副作用として、抗コリン作用による口渇・便秘・排尿障害・眼圧上昇・心拍数増加、抗ヒスタミン作用による眠気・ふらつきが挙げられます。こうした副作用を回避するため5mg/日（0.5錠）などなるべく少量から投与を開始し、副作用の有無を確認しながら徐々に効果が得られる投与量まで増量することが勧められます。（あくまで個人的な使用経験ですが、実際にトリプタノール錠10を1日0.5錠から投与開始しても眠気を訴える方は比較的おられる印象です。その場合には夕食後や就寝前の投与とすることなどを試みることがあります。）
妊娠中の女性に対しては、大量に投与した場合に胎児の催奇形性が報告されていることから、使用すること自体は禁忌ではありませんが、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合のみに限定したほうが安全です。

＜経口薬＞ロメリジン

●ミグシス錠5mg　Ca拮抗薬

ロメリジンは日本で開発・使用されており、他の片頭痛予防薬と比べてエビデンスの質こそ高くないものの、重篤な副作用の心配がほとんどなく、片頭痛予防療法として第一選択として使用されることの多い薬剤です。Ca拮抗薬は前兆の原因である皮質拡延性抑制CSDを抑制するため、特に前兆のある片頭痛に有効性が期待できます。またロメリジンは全身の末梢血管に対する作用が少ないため、過度な血圧低下によるめまいなどの心配は少ないと考えられています。
まず処方する機会の多い予防薬ですが、妊娠中の方では使用禁忌であるため、妊娠を計画（妊活中）していて近々妊娠するかもしれない方では使用を控えなければなりませんので、お気軽にご相談ください。

ガルカネズマブ（エムガルティ）

エムガルティは、片頭痛の治療に使用される薬物で、主成分としてガルカネズマブを含みます。
ガルカネズマブは、抗CGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）療法の一環として開発され、CGRPは、片頭痛の発作と関連していると考えられる神経伝達物質です。
ガルカネズマブはCGRPと結合し、片頭痛の発作を調節する神経伝達を抑制することで、痛みや症状の緩和を促進することができます。
皮下注射として投与し、 片頭痛の予防的な治療に用いられます。
効果は個人により異なりますが、一部の患者では片頭痛の頻度や重症度が減少することが報告されています。一般的な副作用には皮膚反応（注射部位の発赤やかゆみなど）が挙げられます。

エムガルティの投与間隔

エムガルティは初回に2本、2ヶ月目から1ヶ月に1本注射をします。

エムガルティの費用（3割負担の場合）

• 1本約12,802.5円
• 初回（2本注射）約25,605円
• 翌月以降（1ヵ月月に1本）約12,802.5円

ガルカネズマブ（エムガルティ）の作用機序

フレマネズマブ（アジョビ）

『アジョビ』もエムガルティと同じく片頭痛治療薬です。
片頭痛の発現に重要な働きをしていると考えられているCGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）に選択的に結合し、CGRP受容体への結合を阻害することで、片頭痛発作の発症を抑制します。

アジョビの投与間隔

●4週間に1回、1本注射

●12週間に1回、3本注射

アジョビの費用（3割負担の場合）

• 1本あたり約11,727円

フレマネズマブ（アジョビ）の作用機序

エレヌマブ（アイモビーグ）

アイモビーグは、片頭痛患者向けに特に設計された完全なヒトモノクローナル抗体であり、CGRP受容体の阻害を通じて片頭痛の予防を目指した薬です。
メーカーが発表内容では、治療開始後1ヶ月で月間の片頭痛発作の頻度が有意に減少する傾向が見受けられ、プラセボ群と比較して治療を開始して1ヶ月目から有意な差が認められ、この効果は治療を継続して6ヶ月まで持続したという結果がでています。

アイモビーグの投与間隔

4週間に1回の間隔で、1回1本投与します。投与予定日に投与できなかった場合は、可能な限り速やかに投与を行い、以降はその投与日を起点として4週間に1回の間隔で投与を行います。

アイモビーグの費用（3割負担の場合）

• 1回あたり約11,694円

エレヌマブ（アイモビーグ）の作用機序

アイモビーグは、片頭痛の病態形成に中心的役割を果たすカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）の受容体を選択的に阻害する、唯一の完全ヒトモノクローナル抗体製剤です。

これらCGRP関連薬剤の有効性は非常に高く、薬剤を使用した方の90%以上で明らかな頭痛の改善を認めています。そしていずれの薬剤も重篤な副作用の心配が少ないというのが特徴です。
一方で唯一といってもよいデメリットはその高い薬価です。3割負担の方で約13,000円ほどであり高価なお薬となります・・・。（1ヵ月ごとあるいは4週間ごとの投与と考えると、こちらのお薬代だけでおよそ月額13,000円の治療！） しかし先述の通りこちらのお薬を始めた9割以上の方で頭痛がかなり顕著に改善するため、初回投与で改善効果を実感された患者さんのほぼ全員が治療を継続されます。毎月4日以上頭痛にお悩みの方は、積極的に投与を検討することが推奨されています。（こちらのお薬を“とっておき”にすることは推奨されておらず、なるべく早い段階での使用が勧められます）